Резюме
Пациенты с избыточным весом подвержены дополнительному риску при тяжелых заболеваниях, операциях или травмах. Часто это бывает связано с неправильным питанием этих пациентов. Из-за нарушений обмена веществ необходим точный мониторинг питания, учитывающий определенные, заранее заданные параметры.
В восстановительный период после операций или травм у пациентов с избыточным весом нельзя рассчитывать на полноценное использование ресурсов организма. Из-за дисбаланса обмена веществ и недостатка в субстратах могут развиться тяжелые последствия. Неправильное потребление протеинов и питательных микроэлементов приводит к усилению специфических симптомов: повышенная доля инфекций, плохое заживление ран, трудное отвыкание от респиратора, психические нарушения и тяжелый процесс реабилитации. Концепция реабилитации и лечения таких пациентов должна включать точный мониторинг, учитывающий особенности организма пациента с избыточным весом в целом. Точная градация состояний дефицита и их устранение чрезвычайно важна для лечения.
Диетотерапия должна исходить из состояния пациента в данный момент и привычек его питания, при этом необходимо учитывать патогенез основного заболевания. Особенно опасно ожирение в связи с известными сердечно-сосудистыми и эндокринными нарушениями метаболического синдрома. При тяжелых заболеваниях развивается выраженная гиперкатаболия и массивные потери белка, которые способствуют и без того повышенной заболеваемости и смертности.
В научных исследованиях для определения количества жировых отложений в организме используют компьютерную томографию, позитронную эмиссионную томографию и изотопный метод. Однако для клинической практики достаточно антропометрических данных, полученных по показателям роста, веса, объема предплечья и измерения подкожной клетчатки по толщине складки кожи трехглавой мышцы. Относительный вес показывает в процентах фактическую массу тела, деленную на желаемую массу тела. Показатель, угрожающий здоровью, начинается с 20%. Индекс массы тела (BMI) рассчитывается по массе тела в килограммах, деленной на рост.
Лабораторные анализы указывают, как правило, на дефицит белка, что видно по уменьшенному показателю креатинина и пониженному функциональному протеину (альбумин, трансферрин, холинестеразу), а также дают представление об иммунном статусе пациента (лимфоциты, Т4/Т8). Уровень важной для заживления послеоперационных ран линолевой кислоты опускается в жировой ткани обычно ниже 10%.
При тяжелом заболевании, травме или после операции у пациентов с избыточным весом гормональная перестройка происходит по-другому в количественном выражении, чем у пациентов с нормальным весом. Если уже имелась гиперинсулинемия и нарушенное преобразование глюкозы, то они усиливаются. Уровень гормона роста повышен (усилена секреция или снижен уровень связывающих протеинов), показатели соматомедина понижены, реакция на анаболическое действие гормона роста ослаблена. Гормональные изменения наряду с уменьшенной утилизацией глюкозы при сниженном действии инсулина приводит к усиленному липолизу, к протеиновой катаболии и повышенному кетогенезу. При несбалансировонном введении углеводов происходит повышенный эндогенный глюконеогенез из аминокислот и жировых компонентов, благодаря ему показатели глюкозы крови относительно константны.
При тяжелых травмах и во время септических состояний потери азота могут составлять 30-40 г в сутки. Поскольку рацион многих пациентов с избыточным весом ориентирован на пониженное содержание белков, то могут развиться угрожающие состояния белкового дефицита. Энергетическое обеспечение при обмене веществ в состоянии голодания происходит посредством липолиза, увеличение кетоновых телец (бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот и ацетона) ведет к метаболическому ацидозу.
Поэтому сохранение резервов белка является важной задачей в лечебном питании у таких пациентов.
Оценка того, когда и как следует парентерально кормить пациента с избыточным весом, может проводиться по адаптированной схеме по Schmitz. При постоперационном введении жидкости с низкопроцентной глюкозой или электролитами следует обращать внимание на достаточное количество вводимой жидкости, поскольку общий водный баланс скорее всего понижен из-за большого процента жира. Расчеты количества вводимой жидкоти производятся по фактическому весу, при периферическом венозном введении жидкости следует вводить минимум 1 г белка на кг желаемого веса. Для общего введения парентерального питания через центральные вены можно использовать рекомендации по инфузии, представленные на рис.2. У пациентов с избыточным весом потребность в основных жирных кислотах и прекурсорах каскада арахидоновой кислоты также должна быть покрыта, поскольку жировые отложения в основном состоят из триглицеридов средних цепей. Нужно помнить о возможности дефицита витамина С, тиамина, цинка и других микроэлементов.
Количество энергии (в калориях) должно, начиная с 33% вычисленной потребности, увеличиваться в сутки на 25%, причем введение белков можно увеличивать быстрее (на 35%), введение жиров только начиная с 3-х суток.
Благодаря этим рекомендациям удается, как правило, сохранить резервы белка и удерживать потерю веса в нужных пределах. Мониторинг лечебного питания должен наряду с основным заболеванием учитывать конституцию пациента, водно-электролитный баланс и нарушения обмена веществ.
Hackl, J.M., Balogh, B., Die kuenstliche Ernaehrung des schwerkranken, uebergewichtigen Patienten, Ernaehrung/Nutrition Vol.18, Nr.10, 480-585
Теги: Медицина Здоровье
|