Необходимость введения прикорма в рацион детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, признается практически всеми исследователями в области детской нутрициологии, вопросы о сроках введения прикорма, последовательности введения различных видов прикорма и их ассортименте остаются предметом дискуссий.

Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнительного прикорма. Продукты прикорма обозначаются за рубежом немецким термином « beikost ». Под этим термином понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощные соки и всю гамму других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «продукты прикорма» ( т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.) С нашей точки зрения, традиционное для России выделение плодоовощных соков, а также творога и яичного желтка в отдельную от остальных продуктов прикорма группу ( так называемых пищевых добавок) является нецелесообразным, так как и соки и творог, и пюре, и каши представляют собой пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными пищевыми веществами. В то же время мы предполагаем ввести понятие продукта прикорма и блюд прикорма, отнеся в первую группу соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, а во вторую фруктовые и овощные пюре, каши, мясные и мясорастительные, рыбные и рыборастительные пюре, т.е. блюда, которые в итоге замещают целый прием пищи.

Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными факторами:

Необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком ( или имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев ( с 4-6 месяцев) становится недостаточными; в частности, на 4 мес. лактации происходит существенное снижение содержания в женском молоке цинка и меди, в результате чего у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может возникать относительный дефицит этих нутриентов.

Целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка.

Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника.

Обоснование целесообразности введения прикорма (дополнительное введение в организм ребенка пищевых веществ)

Пищевые вещества

Продукты-источники этих веществ

1.Белки
2.Жиры
3.Полиненасыщенные жирные кислоты
4.Углеводы
5.Растительные волокна
6.Витамины А,Д,Е,С,В1,В2,РР,В12 и др.
7.Железо
8.Кальций

Мясо, рыба, творог, молоко, кефир, крупы

Сливочное масло, растительное масло, молоко, творог, яичный желток

Растительные масла, рыба, крупы

Соки, фрукты, овощи, крупы

Плоды, овощи, крупы

Сливочное и растительное масло, яичный желток, крупы, плоды, овощи, мясо, рыба, творог

Мясо, рыба, печень, крупы, фрукты

Кефир, молоко, творог

Несмотря на то, что необходимость введения прикорма в рацион детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, признается практически всеми исследователями в области детской нутрициологии, вопросы о сроках введения прикорма, последовательности введения различных видов прикорма и их ассортименте остаются предметом дискуссий. Следует подчеркнуть, что «нижний» срок введения первых продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев, прежде всего степенью зрелости различных пищеварительных ферментов и степенью проницаемости слизистой кишечника.

Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма

Процесс

Возраст

1.Созревание ферментативных процессов переваривания пищи:

-усиление секреции соляной кислоты,

3 мес.

-повышение активности пепсина и других протеиназ,

3-4 мес.

-повышение активности амилазы

с 2-3 мес. до 1 года

2.Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки») и поддержания туловища в вертикальном положении.

4-5 мес.

3.Повышение уровня секретного иммуноглобулина А в кишечнике.

3-4 мес.

4.Снижение повышенной проницаемости слизистой кишечника:
-созревание гликопротеидного компонента слизи
-снижение текучести мембран энтероцитов

3 мес.

Как видно из приведенных данных, вводить прикорм нецелесообразно ранее 3-4 месяцев жизни, так как до этого возраста ребенок физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, чем женское молоко или его заменители.

Следует также учитывать, что раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания, и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным.

В то же время при введении первого прикорма позднее 6-7мес. у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. Таким образом, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6 мес. При этом решение о введении прикорма мать должна принять по совету врача-педиатра, причем это решение должно учитывать индивидуальные особенности ребенка: скорость его роста, величины массы и длины тела, аппетит и др.

Следует подчеркнуть, что несмотря на существенные национальные различия в сроках введения различных видов прикорма, в последние годы во всех странах отмечена тенденция к его введению в более поздние сроки, чем рекомендовали ранее. Примечательно, что рекомендации, действовавшие в России в 60-е годы предусматривали достаточно позднее введение прикорма; соков с 2-3 мес. мясного пюре с 6-7 мес. и т.д. Еще более поздние сроки введения ряда продуктов прикорма рекомендовал А.В.Мазурин и соавторы: мясной фарш – с 7-7,5 мес., желток – с 5 мес. и др. Однако в 80-е годы в значительной степени на основании исследований В.Г.Кисляковской, выявившей положительное влияние раннего введения соков, фруктового и овощного пюре на обмен кальция и магния у детей первого года жизни, были предложены значительно более ранние сроки введения прикорма: соков с 1 мес., яичного желтка- с 3-4 мес., творога – с 4 мес., которые сохранились и в последующие годы в рекомендациях ряда других исследователей. (Фатеева Е.М. с соавторами (1982 г.) фруктовые соки с 1 мес., Студеникин М.Я Ладодо К.С.(1981 г.) фруктовые соки с 3-4 нед.)

В связи с указанными противоречиями был проведен анализ мировой литературы, посвященной этой проблеме, и собственные исследования, направленные на уточнение оптимальных сроков введения прикорма. Полученные данные позволили пересмотреть ряд рекомендаций по введению прикорма, действовавших ранее в нашей стране. Пересмотр коснулся в первую очередь сроков введения соков и их ассортимента. Было показано, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить в рацион ранее четвертого месяца жизни, т.е. с 4 месяцев. Более раннее введение соков нецелесообразно, поскольку оно не вносит сколько-нибудь значительный вклад в удовлетворение потребностей детей в витаминах и минеральных веществах, но в то же время нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтеральных нарушений. Что касается ассортимента соков, то был сделан вывод, что первым можно рекомендовать яблочный сок, который характеризуется невысокой сенсибилизирующей активностью. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, а на следующем этапе - черносмородиновый, вишневый и др.

Изменения коснулись также сроков введения творога и яичного желтка.В отличие от прежних рекомендаций раннего введения этих продуктов ( с 2-3 мес.), мы считаем, что раннее введение творога как дополнительного источника белка нецелесообразно. Поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с женским молоком. Творог следует вводить в рацион с 6 - 7мес. Что касается яичного желтка, то его раннее введение нередко приводит к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта, поэтому желток целесообразно вводить в рацион с 7 мес. жизни. Хотя рекомендуемый нами срок введения в рацион мясного пюре остался неизменным с 8 мес., этот вопрос следует признать спорным. Действительно, с одной стороны. Мясо является основным источником высокоусвояемого гемового железа. В то же время в России детей второго полугодия жизни значительно распространена железодефицитная анемия, и более раннее введения мяса может, по-видимому, служить фактором ее профилактики. С другой стороны, переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны незрелых пищеварительных желез ребенка, а также метаболических систем печени и почек. Оценка возможного неблагоприятного влияния этой белковой нагрузки на здоровье ребенка в зависимости от степени его зрелости (и, следовательно, возраста) требует, следовательно, дополнительных исследований. В то же время мы считаем, что относительно новый для России класс блюд прикорма - консервированные мясорастительные пюре - может вводиться в питание малышей несколько раньше, с 6, а не с 7 мес., поскольку квота мяса в них невелика (10-20% общей массы поре), и функциональная нагрузка на органы ЖКТ будет существенно меньше, чем при использовании чистого мясного пюре.

Рассмотренные данные об изменениях сроков введения ряда продуктов прикорма нашли свое отражение в «Методических рекомендациях по вскармливанию детей первого года жизни», утвержденных МЗ РФ в 1999г.

Однако в последнее время в России развернулась дискуссия, касающаяся наиболее оптимальных сроков введения прикорма. Эта дискуссия инициирована недавно принятой резолюцией ВОЗ, которая рекомендует осуществлять исключительно грудное вскармливание, т.е. вскармливание ребенка только женским молоком без допаивания и введения в рацион любых продуктов у детей в возрасте до 6 мес. жизни. Эта рекомендация имеет особое значение для развивающихся стран, где сохранение грудного вскармливания играет важную роль в профилактике кишечных инфекций, учитывая низкий уровень населения этих стран. Однако она не принимает во внимание индивидуальные особенности детей (особенности их физического развития, состояние здоровья, аппетита и др.) и не учитывает интересы большого числа детей, находящихся на искусственном вскармливании. Поэтому с нашей точки зрения срок введения прикорма должен быть строго индивидуальным, и вопрос о введении прикорма необходимо решать врачу, наблюдавшему ребенка, вместе с его родителями.

Источник: «Руководство по детскому питанию» под редакцией В.А. Тутельяна и И.Я. Коня
Медицинское информационное агентство. Москва 2004 г.